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Aspirina nella prevenzione primaria di eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2: una questione ancora aperta

L’impiego dell’Acido Acetilsalicilico nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari nei pazienti affetti da diabete è ampiamente raccomandato dalle lineeguida, ma l’evidenza a sostegno dell’efficacia di questo farmaco è sorprendentemente scarsa.
Le raccomandazioni sembrano principalmente basate su estrapolazioni di dati di altri gruppi ad alto rischio, piuttosto che dati originati da studi condotti in modo specifico nei pazienti con diabete.
Invece, c’è evidenza, sempre più crescente, che indica che l’efficacia della terapia antiaggregante piastrinica nei pazienti con diabete può essere più bassa rispetto ai pazienti senza diabete.

Lo studio JPAD ( Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes ) è stato specificatamente indirizzato a verificare l’efficacia della terapia antiaggregante nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari nel diabete.
Lo studio ha arruolato 2.539 pazienti con diabete mellito di tipo 2l senza una storia di malattia aterosclerotica, assegnati in modo casuale a Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) a basso dosaggio [ 80-100 mg/die ] o al gruppo controllo ( non-Aspirina ).
Dopo un periodo osservazionale mediano di 4.37 anni, la terapia con Acido Acetilsalicilico era associata ad una riduzione non-significativa ( hazard ratio, HR=0.80 ) del rischio dell’endpoint composito primario, comprendente cardiopatia ischemica fatale e non-fatale, ictus fatale o non fatale, TIA ( attacco ischemico transitorio ), e malattia arteriosa periferica.
Nessuna differenza nella mortalità totale è stata riscontrata.
La terapia con Acido Acetilsalicilico è risultata associata ad un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale e di emorragia retinica.
Quattro pazienti nel gruppo Aspirina e nessuno nel gruppo controllo hanno richiesto trasfusione di sangue.

Due i quesiti che Antonio Nicolucci del Consorzio Mario Negri Sud di S.Maria Imbaro, si è posto:

1) lo studio JPAD ha aggiunto nuova conoscenza riguardo all’efficacia dell’Acido Acetilsalicilico nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete ?

2) I risultati dello studio devono essere considerati come prova definitiva che l’Acido Acetilsalicilico è meno efficace nei pazienti con diabete che in altri gruppi di rischio ?

La meta-analisi dell’Antithrombotic Trialists’ Collaboration ( BMJ 2002 ) sull’efficacia della terapia antiaggregante piastrinica nella prevenzione di eventi cardiovascolari maggiori, ha mostrato un chiaro beneficio per l’intera popolazione ( più di 140.000 pazienti ) con una riduzione del 22% del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, ma nessun beneficio statisticamente significativo è stato documentato nel sottogruppo di circa 5.000 pazienti con diabete ( 7% di riduzione del rischio ).
Lo studio JPAD ha una bassa potenza statistica, che contribuisce ad una più ridotta percentuale di eventi attesi.
Gli Autori avevano ipotizzato per ogni anno 52 eventi ogni 1000 pazienti diabetici; tuttavia dallo studio sono emersi 13.6 eventi ogni 1000 persone-anno nel gruppo Aspirina e 17 nel gruppo controllo.
Lo studio, inoltre, era anche sottopesato per individuare differenze nell’incidenza di eventi rari, come ictus emorragico o grave sanguinamento.

L’epidemiologia della malattia cardiovascolare in Giappone è differente da quella della popolazione occidentale, o non-giapponese, come documentato dall’alta incidenza di eventi cerebrovascolari ( soprattutto ictus emorragico ) e la relativamente bassa incidenza di malattia coronarica.

Una meta-analisi ( JAMA 2006 ) di prevenzione primaria ha indicato che l’Acido Acetilsalicilico è in grado di ridurre il rischio di infarto miocardico, ma non il rischio di ictus ischemico negli uomini, mentre nelle donne, l’Acido Acetilsalicilico riduce in modo preponderante il rischio di ictus con nessun effetto sull’infarto miocardico.

L’effetto della terapia antiaggregante piastrinica potrebbe pertanto differire tra i giapponesi ed altre popolazioni.

Oltre al JPAD, altri 3 studi clinici stanno valutando il ruolo dell’Aspirina nei pazienti affetti da diabete. Uno di questi studi, POPADAD ( Prevention of Progression af Arterial Disease and Diabetes ), è stato pubblicato ( BMJ 2008 ) ma non ha evidenziato nessun beneficio dell’Aspirina riguardo agli eventi cardiovascolari e alla mortalità in 1276 pazienti con malattia arteriosa periferica asintomatica.
Gli altri 2 studi sono: ASCEND ( A Study of Cardiovascular Events in Diabetes ) e ACCEPT-D ( Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes ).

In attesa dei risultati degli studi in corso, la decisione di prescrivere Acido Acetilsalicilico dovrebbe essere fatta su una base individuale dopo attenta valutazione dei benefici e dei rischi di sanguinamento maggiore. ( Xagena2008 )


Fonte: JAMA, 2008

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